Plano de Saúde Negou Procedimento: Como Reverter na Justiça

Principais Conclusões

❓ Quando meu plano de saúde pode negar cobertura?
Geralmente, o plano só pode negar cobertura se o procedimento não estiver previsto no contrato, se houver fraude, se o procedimento for experimental (sem comprovação científica) ou se o prazo de carência para aquele tipo de procedimento não tiver sido cumprido. Negativas baseadas em "rol da ANS" desatualizado são abusivas.
❓ Posso obter cobertura judicialmente se o plano negar?
Sim. Em casos de negativa abusiva, especialmente em situações de urgência ou quando o procedimento é essencial para a vida ou saúde do paciente, é possível obter uma decisão judicial (liminar) para que o plano cubra o tratamento.
❓ Quanto tempo leva para conseguir uma liminar contra o plano de saúde?
Uma liminar pode ser concedida em poucas horas ou dias após o ajuizamento da ação, dependendo da urgência e da clareza das provas. O processo completo pode levar de 6 a 18 meses.
❓ Qual o custo para processar um plano de saúde?
Os custos variam de R$ 1.000 a R$ 5.000 (honorários + custas), mas em casos de procedência, o plano de saúde pode ser condenado a pagar esses valores de volta.
❓ Plano de saúde nega procedimento de alto custo, o que fazer?
Se o procedimento é essencial e prescrito por médico, mesmo de alto custo, a justiça tende a garantir a cobertura, pois o contrato com o plano visa justamente cobrir riscos à saúde. É fundamental ter laudos médicos detalhados.

Garantindo Seu Direito à Saúde: Revertendo Negativas de Cobertura

Planos de saúde são contratos que visam garantir o acesso a tratamentos médicos essenciais. Quando uma operadora nega cobertura para um procedimento necessário, isso pode colocar em risco a saúde e a vida do paciente. Felizmente, a justiça brasileira oferece mecanismos para reverter essas negativas.

Motivos Comuns de Negativa e Suas Falhas

As operadoras de saúde frequentemente negam cobertura sob argumentos como:
  • Procedimento Experimental ou Não Coberto: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atualiza periodicamente o rol de procedimentos obrigatórios. Negativas baseadas em versões desatualizadas do rol, ou que interpretam de forma restritiva procedimentos com cobertura expressa, são frequentemente consideradas abusivas.
  • Carência Não Cumprida: O plano pode negar cobertura se o procedimento exigir um período de carência que ainda não foi cumprido. No entanto, em casos de urgência e emergência, a lei garante cobertura mesmo que a carência não tenha terminado.
  • Doença Preexistente: A cobertura pode ser negada em alguns casos se a doença já existia antes da contratação do plano, mas isso é complexo e depende de regras específicas (como a carência de 24 meses para tratamentos de doenças preexistentes, que só se aplica se o consumidor omitiu a informação).
  • Falta de Autorização Prévia: Algumas coberturas exigem autorização prévia da operadora. A negativa sem uma justificativa clara ou sem oferecer alternativas pode ser considerada abusiva.

    • A Força da Liminar Judicial

    Na maioria dos casos de negativa de cobertura que envolvem risco à saúde, a estratégia mais eficaz é buscar uma liminar judicial (tutela de urgência). * O Que é: Uma decisão judicial provisória, concedida antes mesmo do julgamento final do processo, que determina que o plano de saúde cumpra imediatamente a obrigação (autorizar o procedimento). * Requisitos: Para obter uma liminar, é preciso demonstrar: * Fumus Boni Iuris (Probabilidade do Direito): A alta chance de que você tem direito à cobertura, com base em laudos médicos claros e na legislação. * Periculum in Mora (Perigo na Demora): O risco de dano grave à saúde ou à vida do paciente caso o tratamento seja adiado.

    Documentação Essencial para o Processo

    Para aumentar suas chances de sucesso, é fundamental reunir: * Laudo Médico Detalhado: Emitido por médico especialista, explicando a necessidade do procedimento, a urgência, o risco de não realizá-lo, e por que ele é o mais indicado (e, se possível, por que outras opções não seriam adequadas). * Comprovante de Contratação do Plano: Cópia do contrato e da apólice. * Negativa Formal do Plano de Saúde: Carta ou e-mail onde a operadora justifica a recusa da cobertura. * Comprovantes de Pagamento: Recibos das mensalidades em dia. * Comunicação com o Plano: Histórico de contatos e reclamações junto à operadora e à ANS.

    Custos e Prazos do Processo Judicial

    * Custos: Os custos totais de um processo judicial, incluindo honorários advocatícios (que podem ser de êxito, ou seja, pagos apenas se houver ganho de causa), custas judiciais e eventuais perícias, variam entre R$ 1.000 e R$ 5.000. * Prazos: * Liminar: Pode ser decidida em 24 a 72 horas após o protocolo da ação. * Processo Completo: De 6 a 18 meses, dependendo da complexidade.

    Conclusão

    Não se conforme com negativas abusivas de seu plano de saúde. A justiça está ao seu lado para garantir o acesso a tratamentos essenciais. Com a documentação correta e a orientação de um advogado especialista, é possível reverter decisões desfavoráveis e assegurar seu direito à saúde.
    ❓ Teve um procedimento negado pelo plano de saúde?
    A HV Advocacia é especialista em ações contra planos de saúde. Atuamos para garantir cobertura de tratamentos, cirurgias e exames, inclusive com liminares urgentes. Análise gratuita do seu caso pelo WhatsApp.